-
La responsabilitat de custodiar la història clínica recau en la direcció dels centres sanitaris, o bé en els professionals sanitaris que duen a terme la seva activitat de forma individual.
-
La història clínica s’ha de conservar en les condicions que garanteixin l’autenticitat, la integritat, la confidencialitat, la preservació i el manteniment correcte de la informació assistencial registrada i que n’assegurin la possibilitat de reproducció completa en el futur, tot això durant el temps en què sigui obligatori conservar-la independentment del seu suport, que podrà no ser l’original.
-
En qualsevol procés de transferència de la informació de la història clínica, des del seu suport original a un altre, i tant si és digital com d’una altra naturalesa, s’ha de garantir la inalterabilitat, autenticitat i perdurabilitat de la informació assistencial registrada, així com la confidencialitat de les dades i de la informació que contenen.
-
De la història clínica s’ha de conservar, juntament amb les dades d’identificació de cada pacient, com a mínim durant vint anys des de la data de la darrera atenció sanitària registrada, la documentació següent:
- a) Els fulls de consentiment informat.
- b) Els informes d’alta.
- c) Els informes quirúrgics i el registre de part.
- d) Les dades relatives a l’anestèsia.
- e) Els informes d’exploracions complementàries.
- f) Els informes de necròpsia.
- g) Els informes d’anatomia patològica.
- h) Documents de voluntats anticipades.
Quan el termini de conservació de la història clínica finalitza abans del vint-i-vuitè aniversari del pacient, el termini de conservació es prorroga fins a aquesta data. En tot cas, si la persona titular de la història clínica mor en menys de deu anys després de la darrera atenció sanitària registrada, la història clínica es conserva durant un període de deu anys a comptar des de la data de la defunció.
- La documentació que integra la història clínica no esmentada a l’apartat 4 es pot destruir una vegada transcorreguts deu anys des de la data d’alta de cada procés assistencial.
- No obstant el que estableixen els apartats 4 i 5, s’ha de conservar d’acord amb els criteris que estableixi la Comissió Nacional de la Història Clínica Compartida (CNHCC), la documentació que sigui rellevant a efectes assistencials i la documentació que sigui rellevant, especialment, a efectes epidemiològics, de recerca o d’organització i funcionament del sistema sanitari. En el tractament d’aquesta documentació s’ha d’evitar identificar les persones afectades, llevat que l’anonimat sigui incompatible amb les finalitats perseguides o que els pacients hagin donat el seu consentiment previ, d’acord amb la normativa vigent en matèria de protecció de dades de caràcter personal. La documentació clínica també s’ha de conservar a efectes judicials, de conformitat amb la normativa vigent.
- Els responsables de custodiar la història clínica, a qui fa referència l’apartat 1, també són responsables de destruir correctament la documentació que prèviament s’hagi decidit eliminar.
- En cas que un centre sanitari cessi la seva activitat, ha de garantir la custòdia i la conservació de les històries clíniques i altra documentació que pertanyin als usuaris del sistema sanitari. En aquest cas, el responsable del centre ha de contactar amb els usuaris del sistema sanitari per informar-los del cessament i lliurar-los la documentació clínica o material biològic que els pertany. En cas de no poder comunicar el cessament i retornar la documentació, el responsable ha de dipositar-la a la Comissió Nacional de la Història Clínica Compartida, que n’assumeix la custòdia i la conservació durant el termini establert legalment.”