-
En la història clínica cal que s’identifiquin els metges i altres professionals que intervenen en l’atenció de l’usuari del sistema sanitari.
-
La història clínica ha de contenir un número d’identificació, i inclou les dades següents:
- a) Dades d’identificació de l’usuari del sistema sanitari i de l’assistència prestada:
-
Nom i cognoms de l’usuari del sistema sanitari, data de naixement i sexe.
-
Adreça habitual, telèfon i correu electrònic.
-
Codi d’assegurat de la CASS, identitat de l’assegurador de l’usuari del sistema sanitari.
-
Nom i cognoms, i forma de localització del representant o interlocutor designat per l’usuari del sistema sanitari, si es coneix.
-
Data d’assistència i ingrés.
-
Indicació de procedència, cas de derivació d’un altre centre.
-
Servei o unitat que presta l’assistència.
-
Número d’habitació o llit en cas d’ingrés.
-
Metge responsable del malalt i identificació d’altres professionals que han intervingut en la seva assistència, en àmbits de responsabilitat específics.
- b) Dades clíniques i assistencials:
-
Antecedents personals i familiars, fisiològics i psicològics.
-
Descripció de la malaltia o problema de salut i motius de consulta.
-
Procediments emprats i resultats obtinguts, amb els dictàmens o els informes corresponents per part del professional especialista.
-
Diagnòstic, degudament codificat, d’acord amb els estàndards internacionals de codificació.
-
Fulls d’interconsulta.
-
Fulls de curs clínic, en cas d’ingrés.
-
Fulls de tractament mèdic o pla terapèutic prescrit.
-
Full d’informació facilitada a l’usuari del sistema sanitari en relació amb el diagnòstic i el pla terapèutic prescrit.
-
Consentiments informats signats, o anotació del consentiment informat en cas que es pugui prestar verbalment conforme al que disposa aquesta Llei.
-
Excepció al consentiment i justificació.
-
Document de voluntats anticipades o pla de decisions anticipades.
-
Full operatori i informe d’anestèsia en cas de cirurgia.
-
Fulls de transfusió de sang i/o hemoderivats.
-
Informes d’anatomia patològica.
-
Actuació terapèutica d’infermeria i gràfic de constants.
-
Dades de registre de part.
-
Informe d’alta, que inclogui les pautes terapèutiques a seguir així com altres recomanacions.
-
Document d’alta voluntària.
-
Informe de necròpsia.
-
Altres resultats de proves complementàries que puguin ser practicades.
-
Les anotacions a què es refereix aquesta Llei amb la finalitat de garantir els drets d’informació i d’autonomia de l’usuari del sistema sanitari.
- c) Dades socials:
-
Informe social, d’acord amb el que disposa la legislació vigent en matèria de serveis socials i sociosanitaris, si escau i sempre que influeixi en l’adherència al tractament i en la recuperació de l’usuari del sistema sanitari.
Aquest contingut es configura conforme a les necessitats concretes de l’usuari del sistema sanitari.
- En les històries clíniques en què intervenen diversos professionals hi han de constar individualitzades les accions, les intervencions i les prescripcions fetes per cada professional.
- Cal registrar les modificacions que s’hagin portat a terme, així com la identificació del professional que les introdueix.
- Els centres sanitaris han de disposar d’un model d’història clínica que reculli els continguts adaptats a l’àmbit assistencial i al tipus de prestació que es porta a terme.